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viernes, 1 de julio de 2011

Medicina Basada en Pruebas...

En la actualidad, la medicina, la practica medica prehospitalaria, la enfermería, odontología, incluyendo  la medicina táctica (entre muchas otras), son disciplinas que no se apartan de la modernidad.
En días pasados en un congreso de Medicina Prehospitalaria, un compañero Medico Militar,  cuestionaba a un ponente acerca del manual y curso que se  imparte por ahí, sobre las bases sobre las cuales fundamentaba el curso que dicen ellos crearon para México, el explicaba claramente que su curso no podía estar basado en los Protocolos Guías Clínicas y recomendaciones, dictadas por asociaciones, sociedades y comités Estadounidenses, ya que estamos en México y lo que hacen los “gabachos” no sirve, que sus protocolos no son aplicables en nuestras tierras, el ponente aseveró, tras la insistencia del que cuestionaba sobre el particular, que su manual y curso estaba únicamente basado en “OPINIONES DE SUS EXPERTOS”. ¡Que lamentable respuesta!... Que triste que la gente que se supone enseña, entrena, instruye, y se supone “certifica” bajo las letras de una “Institución”  de supuesta enseñanza, que dicen ser un “Colegio Internacional” no sepa que existe la Medicina Basada en Evidencias (pruebas). Esta respuesta de que sus cursos están basados en “OPINIONES DE EXPERTOS”, solo nos indica una cosa, que esta supuesta “Institución” de enseñanza, sigue estando en el oscurantismo total, sigue en la medicina prehospitalaria de los años 70´s,  ya que sus dirigentes no leen o no se quieren enterar de que existe el método científico, ¿o será a caso que en su formación como Técnicos en Urgencias Medicas, Médicos, licenciatura,  Etc. no se incluyen en su currícula las materias como: Introducción al Método Científico, Metodología de la investigación, introducción a la MBE, o alguna materia donde el alumno tenga contacto con las nuevas tecnologías y métodos de la medicina moderna?. Pero vamos por partes.
La medicina basada en evidencias (MBE) “Es una expresión que se ha generalizado en castellano como equivalente a la expresión inglesa Evidence-based medicine (EBM). Como en inglés evidence significa datos, pruebas o indicios a favor de algo (mientras que en castellano "evidencia" significa lo que no hace falta demostrar, porque "salta a la vista"), evidence based medicine significa la medicina en la que las decisiones corresponden a un uso racional, explícito, juicioso y actualizado de los mejores datos objetivos aplicados al tratamiento de cada paciente. Por todo lo dicho, lo lógico seria no usar en castellano la expresión "medicina basada en la evidencia" (MBE). Se han propuesto expresiones como "medicina factual" o "medicina basada en datos científicos" o "medicina basada en pruebas", pero actualmente el término "medicina basada en la evidencia" es lo que más se usa” (wikipedia).
Pues bien La Medicina Basada en evidencias es la utilización consciente, explícita y la previa evaluación de la mejor certeza científica, para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas(1).
La medicina basada en evidencias tiene relación con la medicina basada en problemas ya que lo que se busca es la mejor certeza para resolver un problema, ya sea de un paciente individual, como de una comunidad o la administración de un servicio. Esta utilización puede ser realizada por múltiples agentes de salud: médicos, odontólogos, cirujanos, Técnicos en Urgencias Medicas, Paramédicos, cuando atienden pacientes individuales; los profesionales a cargo de un servicio de atención, cuando toman decisiones sobre uno o más pacientes de ese servicio, etc.
El término de “Evidence based medicine” fue acuñado en Canadá en los años 80 para describir la estrategia de aprendizaje utilizada en Mc Master Medical School, en la que se subraya la importancia de la revisión de las pruebas procedentes de la investigación, y de la interpretación cautelosa de la información clínica derivada de observaciones no sistemáticas(2) El concepto de Medicina Basada en Evidencias, fue dado a conocer en el año 1991 a través de un editorial en la revista ACP (American College of Physicians) Journal Club, primera revista que empezó a publicar resúmenes estructurados de estudios relevantes procedentes de otras revistas. Su difusión se amplió con la publicaron de un artículo en JAMA (3) en el año 1992.
Para poder aplicar la medicina basada en evidencias, es necesario, primero saber que esta existe, y posteriormente saber como utilizarla.
La necesidad de dar peso a la literatura hizo que se establecieran niveles de evidencia dependiendo del tipo de literatura del cual se deriva tal evidencia. De tal forma esto se convierte en una herramienta para soportar la fuerza de la evidencia de un tema en especial, existen diferentes escalas de graduación de la calidad de la evidencia científica, siendo ellas muy similares entre si, de donde podemos ver que en todas las clasificaciones , la “Opinión de expertos” esta clasificada como III,  o sea NO ES RECOMENDABLE,

Niveles de evidencia
I Evidencia a partir de ensayos clínicos aleatorizados

II-1 Evidencia a partir de ensayos clínicos sin aleatorización

II-2 Evidencia a partir de estudios de cohortes y casos y controles, preferiblemente realizados por más de un centro o grupo de investigación.

II-3 Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios, con o sin la intervención; podrían incluirse resultados espectaculares provenientes de estudios no aleatorizados

III Opinión de expertos, basados en la experiencia clínica; estudios descriptivos o informes de comités de expertos

Así como el ponente asevero que su curso y sus manuales eran basados en OPINIONES DE EXPERTOS, podemos concluir que todas sus publicaciones y o cursos no tienen valor científico y no son recomendables.
Afortunadamente, en nuestro país, cada día hay mas publicaciones con mas rigor científico, existen ya muchos estudios con ensayos clínicos aleatorizados, etc. Pero mientras en el medio Prehospitalario no tengamos investigación y publicaciones suficientes para poder aplicar los niveles de evidencia para crear Guías de Practica Clínica (GPC), tendremos que utilizar el material que esta a la mano, en este caso, las guías que nuestros vecinos del norte ponen a nuestra disposición.

En un artículo publicado en JAMA en el año 2001(4) se detalla el cálculo de lo que un medico internista necesitaría leer para poder mantener su conocimiento, dicho articulo recomienda  por lo menos 20 artículos diarios, ¡todos los días del año!.  Y el paramedico cuanto tendría que leer? Seguramente mas o menos lo mismo, ya existe la disponibilidad de revisiones sistemáticas y guías reduce la necesidad de lectura de artículos originales,  aun así y a pesar de eso, todavía resulta muy difícil mantener el ritmo.
Así que es importante que la MBE sea parte fundamental de la practica diaria en los servicios prehospitalarios, y sobre todo tendremos que leer y acercarnos a instituciones, asociaciones, sociedades y colegios que estén fundamentados en el pensamiento científico y no en asociaciones que dicen ser de calidad educativa y ni siquiera conocen los avances de la medicina moderna y navegan con la bandera de que sus cursos están sustentados en LA OPINION DE EXPERTOS, cuando ahora sabemos que este tipo de evidencia es la menos recomendada, ¡¡¡CUIDADO!!!!!
TENIENTE CORONEL MEDICO CIRUJANO RET:
LUIS ALFREDO PEREZ BOLDE HERNANDEZ.

BIBLIOGRAFIA:
1.- Sackett D.L., Scott Richardson W., Rosenberg W., Gayness R.B. Evidence – Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. Churchill Livingstone. 1997.

2.- Gol Freixa JM. Bienvenidos a la medicina basada en la evidencia. En: La medicina basada en la evidencia. Guías del usuario de la literatura médica. JAMA (ed. esp.) 1997: 5-14.

3.- Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5

4.- Grol R. Improving the quality of medical care: building bridges among professional pride, payer profit, and patient satisfaction. JAMA. 2001 ;286(20):2578-85.